STATE OF CALIFORNIA DEPARTMENT OF REHABILITATION

가주재활국

 

VOCATIONAL REHABILITATION SERVICES APPLICATION

주정부 재활국 취업서비스 신청서

DR 222 (REGS/Rev. 11/01)

 

Privacy Statement: 개인정보의 비밀 보장

 

The Information Practices Act of 1977 (Civil Code Section 1798.17) and the Federal Privacy Act (5 USC 552a(e)(3)) require this notice to be provided to individuals when collecting personal information. The information requested on this form, including the Social Security Number, is necessary to properly identify the individual to ensure that the Department provides services to the correct individual. Failure to provide the information requested may result in delays in services.

 

1977년 정보관리규정 (Civil Code Section 1798.17)과 연방정부 개인정보 관리규정 (5 USC 552a(e)(3))에 의하면 개인신상정보를 수집할 경우 본인에게 아래의 사항을 알려주도록 되어 있습니다. 사회보장번호 (소셜시크리티번호)를 포함한 이 양식에서 요구하는 정보들은 재활국이 제공하는 서비스를 신청자 본인에게 제공하기 위하여 필요로 하는 것입니다. 만약 이 양식에서 요구하는 정보의 제공을 거부하시면 재활국 서비스가 지연될 수도 있습니다.

 

Last Name                                             성
 

 

Other Name(s) Used                       사용하고 있는 다른 이름(들)
 

 

First Name                                             이름의 첫자
 

 

Middle Initial                                        이름의 중간자
 

 

Street Address                                     주소       
 

 

Mailing Address If Different                다른 주소: 만약 편지를 받는 주소가 본인의 거주 주소와 다른 경우
 

 

City                                                         시 (시티)
 

 

Zip Code                                                우편번호
 

 

County                                                   카운티
 

 

Telephone Number                 전화번호            
 

 

Social Security Number                 사회보장번호 (소셜시크리티번호)
 

 

Age                                                        나이
 

 

Date Of Birth                                         생년월일
 

 

Driver's License/I.D. Number                운전면허증번호 / 신분증번호
 

  

Please describe your physical or mental impairment which constitutes or results in a substantial impediment to employment.

귀하께서 직업을 갖는데 장애가 되는 육체적, 정신적 불편이 있으시면 설명해 주십시오. 
 
 

 

 

How can we help you?       어떤 도움이 필요하십니까?
 
 
 

 

Who referred you?       누가 귀하를 재활국에 소개하였습니까?
 

 

Full name of person not in your home who will always know where you live:    

귀하와 함께 거주하지 않는 사람으로 귀하의 거주지를 항상 아시는 분의 성함을 기입해 주십시요.

 

Address City                                        주소
 

 

Phone Number                                      전화번호
 

 

Relationship                                          관계

 

 

RELEASE OF INFORMATION TO PROSPECTIVE EMPLOYERS:

 

장래의 고용주들에게 개인정보 공개

 

I hereby authorize the Department of Rehabilitation to release information (except medical and psychological) to prospective employers for the purpose of assisting me in job placement. I understand that only information necessary to assist me in job placement will be released. This consent applies until such time as my case is closed or I specifically withdraw my consent.

본인은 장래의 고용주들에게 취업 알선을 목적으로 한 개인신상정보의 (본인의 육체적, 정신적 건강에 관한 정보를 제외한) 공개를 허락합니다. 본인은 오직 본인의 취업 알선을 위해 필요한 정보만을 공개하는 것에 동의합니다. 이 동의서는 본인의 재활국 서비스가 종결되는 날까지, 또는 본인이 이 동의서를 무효화하는 날까지 유효합니다.

 

YES                 동의합니다       NO                동의하지 않습니다

 

ORIENTATION MATERIALS:

서비스 설명서 (오리엔테이션 자료들)

 

I have received & read my "Client Information Booklet" and have discussed with my Counselor: Civil Rights, Eligibility Requirements, Informed Choice, Confidentiality, Appeals Procedures, and the Client Assistance Program (CAP).

본인은 고객정보안내서를 제공받아 검토하였으며, 이것에 관해 본인의 상담원과 논의를 하였습니다: 개인의 권리, 자격조건, 선택의 자유, 비밀보장, 항소절차, 및 고객보조프로그램 등의 내용이 포함

YES                 동의합니다       NO                동의하지 않습니다

 

The Immigration Reform and Control Act of 1986, states employers should only hire American citizens and aliens who are authorized to work in the United States. To verify your employment eligibility, please check box below. This does not replace requirements of employers as specified under the Immigration Reform and Control Act of 1986.

1986 이민법 개정과 관리안 의해 고용주들은 미국 시민권자들과 미국내에서 합법적으로 일할 자격이 있는 사람들만을 고용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 귀하의 취업자격여부를 결정하기 위해 아래의 사항 중 하나를 선택하여 주십시오. 1986 이민법 개정과 관리안에서 규정하고 있는 고용주들의 자격조건과는 다른 사항입니다.

 

I am:       본인은 :

1. A citizen or national of the United States.

미국 시민권자 또는 미국에서 출생하였습니다.

 

2. An alien lawfully admitted for permanent residence (Alien Number A ).

미국 영주권 소지자입니다. (영주권 번호 A                 )

 

3. An alien authorized by the Immigration and Naturalization Service to work in the United States

미국내에서 합법적으로 일할 수 있는 자격이 있습니다.

(Alien Number A or Admission Number , expiration of employment authorization, if any ).

(이민허가서 번호 A          , 만기일   , 노동허가서 번호         , 만기일                                 )
 

 

4. None of the above.

위의 사항에 해당 없음.

 

SEE REVERSE FOR YOUR APPEAL RIGHTS INFORMATION AND HOW TO CONTACT YOUR CAP ADVOCATE.

뒷면의 항소권리와 고객보조 프로그램에 관한 정보를 참조하십시오.

 

Applicant's Signature

신청자 사인
 

 

Date Signed

사인한 날짜
 

 

Parent/Guardian's Signature (required for minor)

부모 또는 보호자 사인 (미성년자인 경우)
 

 

TO BE COMPLETED BY COUNSELOR

상담원에 의해 작성

Counselor's Signature

상담원 사인
 

 

Date Signed

사인한 날짜
 

 

Counselor's Name (Printed)

상담원 이름 (정자로 기입)
 

 

Counselor's Phone Number

상담원의 전화번호
 

 

VOCATIONAL REHABILITATION SERVICES APPLICATION

주정부 재활국 취업서비스 신청서

DR 222 (REGS/Rev. 11/01) REVERSE

YOUR RIGHTS AND REMEDIES REGARDING YOUR REHABILITATION PROGRAM

주정부 재활국 재활프로그램에 관한 귀하의 권리와 개선책

If questions or problems arise while you are an applicant or client of the Department of Rehabilitation, please talk with your Rehabilitation Counselor and/or call the Client Assistance Program (CAP). You may bring a family member or other representative with you any time you meet with Department staff.

만약 귀하께서 재활국의 서비스를 요청하셨거나, 현재 재활국의 손님으로써 질문이 있거나 문제가 발생할 경우, 재활국 담당 상담원과 또는 고객보조 프로그램 담당자와 논의하십시오. 귀하는 재활국 직원과의 면담시 언제라도 귀하의 가족이나 대리인을 동반할 수 있습니다.

If you are dissatisfied with any action or decision of the Department, you have the right to speak to a Rehabilitation Supervisor, have an Administrative Review by the District Administrator, or file a formal request for a mediation and/or Fair Hearing. In fact, you can always file for a mediation and/or Fair Hearing at any time; however, many problems can be resolved informally and more quickly at the local level.

귀하께서 재활국의 어떤 조치나 결정에 만족하지 않을 경우 상담원의 상사와의 면담, 지역담당 행정관과 행정상의 검토 (재심의), 정식 중재요청 또는 공개 청문회를 요구할 권리가 있습니다. 사실상 귀하께서는 언제든지 정식 중재요청 및 공개 청문회를 요구할 수 있으나, 대부분의 많은 문제들은 담당 지역 내에서 비공식적으로 그리고 보다 빠른 절차에 의해 해결될 수 있습니다.

You have the right to take any of the following steps should issues arise:

귀하께서는 문제가 발생할 경우 아래의 절차 중 어느 것이라도 선택할 수 있는 권리가 있습니다.

COUNSELOR 상담원

Many misunderstandings and problems can be solved by talking them over with your Rehabilitation Counselor. Sometimes your counselor may not know that a problem exists. It is your responsibility to tell him or her.

귀하의 재활국 상담원과의 대화를 통해 대부분의 오해와 문제를 해결하실 수 있습니다. 가끔은 귀하의 상담원이 문제가 있는지조차 모르는 경우가 있습니다. 이 경우 오해와 문제가 있다는 것을 귀하의 상담원에게 알려주는 것은 귀하의 책임입니다.

SUPERVISOR 상담원의 상사

If you believe that you and your counselor cannot resolve the issue, you may ask for a meeting with your counselor's supervisor to discuss the problem.

만약 귀하와 귀하의 상담원이 해결할 수 없는 문제가 발생할 경우, 귀하는 상담원 상사와의 면담을 요청하여 그 문제를 의논할 수 있습니다.

ADMINISTRATIVE REVIEW 행정상의 검토 (재심의)

If the issue is not resolved with the Rehabilitation Supervisor, you may request an Administrative Review by the District Administrator. The Administrative Review must be requested within one year of the decision with which you disagree. If the issue is still not resolved at this level, you may request a mediation and/or Fair Hearing within 30 days.

만약 재활국 상담원 상사와의 회의에 의해서도 해결되지 않는 문제가 있는 경우, 귀하는 지역담당 행정관과  행정상의 검토를 (재심의) 요청할 수 있습니다. 행정상의 검토 요청은 (재심의 요청) 문제가 발생한 지 반드시 1년 안에 이루어져야 합니다. 만약 이 차원에서도 문제를 해결할 수 없을 경우, 귀하께서는 30일 내에 중재요청이나 공정 청문회를 요청하실 수 있습니다.

MEDIATION 중재요청

You may request confidential mediation at any time within one year of the action or decision with which you disagree. If you and the Department representatives are not able to resolve the issue directly, a qualified, impartial mediator can help you find solutions that are satisfactory for both of you. If the Department agrees to mediate, a mediation will be held within 25 calendar days from receipt of your request, unless you agree to a later date. Request for Mediation forms are available from Department staff and/or CAP advocates. Completed request forms should be faxed to 916-739-7199 Attention: Department of Rehabilitation Mediation Coordinator OR mailed to Department of Rehabilitation Mediation Coordinator, Institute of Administrative Justice, McGeorge School of Law, 3200 Fifth Avenue, Sacramento, CA 95817 (Voice 916-739-7049). Requests for mediation may also be made at the same time a request for Fair Hearing is filed with the Rehabilitation Appeals Board.

귀하께서는 본인이 동의하지 않는 1년 내의 조치나 결정에 대해 개인정보의 비밀이 보장되는 중재요청을 요구하실 수 있습니다. 만약 귀하와 재활국 대표자들간에 문제를 해결할 수 없을 경우, 자격이 있는 공정한 중재인의 도움으로 귀하와 재활국 상호간이 만족할 수 있는 해결책을 찾을 수 있습니다. 만약 재활국이 중재요청에 동의하면, 귀하께서 향후 특정 날짜를 요구하지 않는 한, 귀하께서 중재를 요청하신 날로부터 25일 내에 이루어지게 됩니다. 중재요청 양식은 담당지역 재활국이나 고객보조 프로그램 담당자들에게 요청하실 수 있습니다. 완성된 중재요청 양식은 반드시 팩스번호  916-739-7199 이용해 재활국 중재담당관 앞으로 (Attention: Department of Rehabilitation Mediation Coordinator) 보내시거나, 또는 우편을 이용해 주소 3200 Fifth Avenue, Sacramento, CA 95817 재활국 중재담당관 (Departme