State of California Department of Rehabilitation

VOCATIONAL REHABILITATION SERVICES APPLICATION

DR 222/Tag (REGS/Rev. 3/04)

PRIBADONG PAHAYAG: (Privacy Statement)

Ang Impormasyong Pagpapatupad ng Batas ng Taon 1977 (Serbisyo Sibil 1798.17) at ang Pribadong Pagpapatupad ng Gobyerno (5USC a (e) ay naglalahad na ang Pribadong Pahayag ay kailangan ipaalam sa sinuman na nagnanais na malaman ang mga personal na impormasyon ng taong kinauukulan. Ang impormasyong hinihiling sa kasulatang ito, at kasama na ang Social Security Number, ay kailangan upang maigawad ng Departamento ang serbisyo sa taong kinauukulan at nararapat. Ang hindi pagpapatupad sa mga pinag-uutos ng Pribadong Pahayag ng kasulatang ito ay maaaring magiging dahilan ng pagka-antala sa pagpapatupad ng mga serbisyo Department authority: Welfare & Institutions Code Sec. 19005, 19005.1, 19010.

Apilyedo Pangalan Unang Letra Ng Gitnang Pangalan

(last name) (first name) (middle initial)

Tirahan (Address):

Ciudad (City):

Zip Code:

Contado (County):

Telepono (Telephone):

Numerong Seguro Social (SSI):

Edad (Age):

Petsa ng Kapanganakan (Date of Birth) :

Lisensiyang Pangmaneho/ ID # (DL #) :

Ipaliwanang ang iyong kapansanan at kung paano ito nakakasagabal sa paghahanapbuhay (Description of disability):

Paano ka naming matulungan? (How we can help?)

Sino ang nabigay alam sa iyo tungkol sa aming departamento? (Who referred you?)

Pangalan ng sinumang laging nakakaalam ng iyong kinaroroonan na hindi mo kasama sa bahay? (Name of person not in your home who will always know where you live):

Tirahan Telepono Kaugnayan (Relationship)

(Release Of Information)

RELEASE OF INFORMATION:

Pinapayagan ko ang departamento ng rehabilitasyon na magbigay ng impormasyon (maliban sa medikal o sikologikal) sa maaring maging empleyador upang ako ay matulungan sa paghanap at pagkamit ng hanapbuhay. Naiintindihan ko na ang impormasyon ukol lamang sa paghanap ng trabaho ang maibibigay nitong pahintulot. Ang pahintulot na ito ay naangkop lamang hanggang sa panahon na isara ang akong kaso o kaya aking bawiin itong pahintulot.

_____ OO _____ HINDI

(Orientation Materials) :

MATERYALES PARA SA ORYENTASYON:

Aking natanggap ang ‘Librito para sa kaalaman ng kliyente’’

at napag-usapan namin ng aking tagapayo ang nauukol sa karapatang sibil, mga kailangan upang maging karapat-dapat para sa mga serbisyo, makaalamang pagpili, pagiging kumpidensiyal, paraan ng paghabol, at ang programa sa pagtulong ng kliyente.

______ OO ______ HINDI

(Immigration Reform and Control Act 1986)

ANG REPORMA NG IMIGRASYON AT ANG CONTROL ACT NG 1986

Ang Reporma ng Imigrasyon at ang Control Act ng 1986 ay nagsasaad na ang mga empleyador ay maari lamang magbigay empleyo sa mga mamamayan ng Amerika at mga taga-ibang bansa na may karapatang maghanap buhay sa Amerika. Upang mapatunayan ang karapatang maghanap-buhay, maaring markahan ang nauuukol na kahon sa ibaba. Ito ay hindi upang palitan ang mga kakailanganin ng empleyador na nakasaad sa reporma ng imigrasyon at control act ng 1986.

Ako ay:

1. ____ Mamamayan o ipinanganak sa United States

2. ____ May pahintulot na manirahang permanente (Alien number A _____________)

3. ____ Taga-ibang bansa na may pahintulot ng imigrasyon at serbisyo naturalisasyon upang magtrabaho sa United States (alien number A____________ o admission number ____________, pagpapaso ng pahintulot ng paghahanap-buhay, kung mayroon) _______________

4. ____ Walang angkop sa mga nakasaad sa itaas.

Tingnan Ang Kabila Ukol Sa Impormasyon Sa Iyong Karapatang Maghabol At Pamamaraan Ng Pakikipag-Ugnay Sa Programa Sa Pagtulong Ng Kliyente (CAP)

Pirma ng kliyente

(Applicant’s Signature)

Petsa ng pagpirma

(Date Signed)

Pirma ng magulang o Tagatang-kilik

(Parent/Guardian Signature)

taga-tangkilik

(kailangan kung ang taon ay mababa sa 18)

(Required For Minor)

Kukumpletuhin Ng Taga-Payo

(To Be Completed By Counselor)

Pirma ng taga-payo

(Counselor’s Signature)

Petsa ng pagpirma

(Date Signed)

Pangalan

(Counselors Name)

Telepono

(Counselors Phone Number)

TRANSLATION: RIGHTS AND REMEDIES

(DR/Tag 222 REVERSE)

ANG IYONG KARAPATAN AT MGA PANLUNAS TUNGKOL SA IYONG PROGRAMA SA REHABILITASYON

Kung may lumitaw na mga tanong o problema habang ikaw ay aplikante o kliyente ng departamento ng rehabilitasyon, maari lamang na makipag-usap sa iyong tagapayo sa departamento at/o tumawag sa Programang Ukol sa Kliyente (CAP). Maari kang magsama ng isang kasapi ng iyong pamilya o kinatawan kahit kailan upang makipagkita sa mga kawani ng departamento.

Kung ikaw ay hind nasisiyahan sa kahit anong pagkilos o pasiya ng departamento, may karapatan kang makipag-usap sa superbisor, magkaroon ng pagrepasong administratibo (administrative review), o humiling ng tagapamagitan (mediation) o makatarungang paglilitis (fair hearing). Maari kang humiling ng pagpapamagitan or makatarungang paglilitis kahit kailan, subali’t maraming mga problema ang maaring madaling malutas sa pampook na opisina (local level).

TAGAPAYO (Counselor).

Karamihan ng hindi pagkakaunawaan o problema ay maaaring malutas sa pakikipag-usap sa iyong tagapayo. Minsan, maaaring hindi alam ng tagapayo na may problema. Iyong katungkulan na ipagbigay alam ito sa kaniya.

SUPERBISOR (Supervisor)

Kapag inaakala mo na hindi maaaring malutas and problema sa pakikipag-usap lamang sa iyong tagapayo, maari kang humiling ng pagkakataong makipag-usap sa superbisor ng iyong tagapayo.

PAGREPASONG ADMINISTRATIBO (Administrative Review)

Kung ang problema ay wala pa ring kalutasan pagkatapos makipagusap sa superbisor, maari kang humingi ng pagrepasong administratibo (administrative review) sa administrador ng distrito (district administrator). Ang pagrepasong ito ay maaring hilingin sa loob ng isang taon pagkatanggap ng pasiya na hindi ka sang-ayon. Kapag hindi pa rin malutas ang habla (issue) sa pagrepasong ito, maari kang humingi ng pagpapamagitan (mediation) at/o makatarungang paglilitis (fair hearing).

PAGPAPAMAGITAN (Mediation)

Maari kang humiling ng kumpidensiyal na pagpapamagitan kahit kailan sa loob ng isang taon pagkatapos matanggap ang desisyon o aksiyon na hindi ka sang-ayon. Kapag ikaw at ang kinatawan ng departamento ay hindi mangkasangayon sa kalutasan ng habla, isang karapatdapat at walang pinapanigang tagapamagitan ay maaring makatulung sa kalutasang angkop sa iyo at ang kinatawan ng departamento. Kapag ang departamento ay sang-ayon sa pagpapamagitan, ito ay dapat na mangyari sa loob ng 25 araw pagkatapos matanggap ang iyong kahilingan, maliban na lang kung sumangayon ka sa pagpapaliban. Ang porma sa kahilingan sa pagpapamagitan ay maaring makuha sa kawani ng departamento o di kaya sa kawani ng Programa sa Pagtulong ng Kliyente (CAP Advocates). Ang nakumpletong porma ay maaring i-fax sa 916 739 7199 sa Tagapamahala ng Departamento ng Pagpapamagitang Pangrehabilitasyon o ipadala sa koreo sa Departamento ng Pagpapamagitang Pangrehabilitasyon, Institusyon ng Administratibong Panghustisiya, McGeorge School of Law, 3200 Fifth Avenue, Sacramento, CA 95817 (916 739 7049). Ang kahilingan upang magkaroon ng pagpapamagitan ay maaring isagawa kasabay ng paghiling ng makatarungang paglilitis (fair hearing) sa lupunang paghahabol sa rehabilitasyon (rehabilitation appeals board).

MAKATARUNGANG PAGLILITIS (Fair Hearing)

Kahit kailan sa loob ng isang taong natanggap mo ang desisyon o aksiyon na hindi mo sinasangayunan (30 araw kung nagkaroon ka ng pagrepasong administratibo) maari kang humiling ng makatarungang paglilitis. Ito ang iyong pagkakataong iharap ang iyong kaso sa lupunang paghahabol sa rehabilitasyon. Ang lupunan ay binubuo ng pitong kasapi na mamamayan sa kumunidad na hinirang ng gubernador. Sa paglilitis, ikaw ay may karapatang magharap ng kaalaman sa lupunan at magpaliwanang kung bakit sa palagay mo ay dapat palitan ng departamento ang kanilang pasiya. Ang departamento ay maari ding magbigay ng kaalaman sa lupunan. Pagkatapos ng paglilitis, ang isang nakasulat na pang-huling pasiya ay gagawin ng lupunan. Ang aplikasyon para sa makatarungang paglilitis ay maaring makuha sa mga kawani ng departamento at/o Programa sa Pagtulong ng Kliyente. Ang nakumpletong aplikasyon ay dapat na ipadala sa pamamagitan ng koreo sa Rehabilitation Appeals Board, Department of Rehabilitation, PO Box 944222, Sacramento, CA 94244-2220 (voice 916 263 8979 o TTY 916 263 7477).

Ang makatarungang paglilitis ay itatakda sa loob ng 45 na araw, maliban na lamang kung ikaw ay sang-ayon na ipagpaliban. Maari kang humarap na personal o mapakinggan ang iyong kaso sa kasulatan. Kung ikaw ay hindi nasisiyahan sa pasiya ng makatarungang paglilitis, mayroon kang karapatan na maghabol ng habla sa California Superior Court (sa loob ng anim na buwan) upang suriin ang pasiya.

PAGTATANGI (Discrimination)

Kapag mayroon kang dahilan na maniwala na ang mga aksiyon o mga pasiya ay nabase sa pagtatangi sa iyong protektadong kalagayan, kagaya ng lahi, relihiyon, kasarian, at iba pa, mayroon kang karapatan na makipag-ugnay sa Department’s Office of Civil Rights and Affirmative Action para sa di karapat-dapat na pagpayo o maghabol ng reklamo ng pagtatangi. Tulong ukol sa pagtatangi ay maaring makamit sa pamamagitan ng pagtawag sa Office of Civil Rights and Affirmative Action (voice 916 263 8662 o tty 916 263 7488).

PROGRAMA SA PAGTULONG SA KLIYENTE.(CAP) (Client Assiistance Program)

Ang programa sa pagtulong ng kliyente ay nariyan upang tumulong sa iyo sa buong panahon ng iyong rehabilitasyon at paghahabol. Maaring tumawag ka ng walang bayad sa 800 952 5544 o TTY 866 712 1085.